時間:2021-11-17 09:38來源:E通航 作者:通用航空
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上游新聞記者注意到,調查組分析認為涉事飛機在嚴重結冰條件下大功率爬升過程中,出現了空速下降、高度損失等現象的時候,機長未能意識到飛機處于臨界失速狀態,沒有第一時間選擇改變飛機姿態、下高度、增加功率等改變飛機性能的動作,“機長在失速前,一直未意識到飛機當時積冰的嚴重程度及可能帶來的危害”,而此時飛機已經遭遇了最高等級的飛行威脅——失速。 調查組綜合分析認為,失事飛機在墜毀前的在失速螺旋處置期間,副駕駛忙于通訊,機長也沒有制止。機組在特情處置過程中,“幾乎沒有任何的溝通”,不能打破個體可能存在的注意力單通道。機組既未宣布緊急狀態呼號“mayday”,也未向管制員報告具體所處惡劣狀況,未能保障特情處置時的免受干擾和可能的外部幫助,飛機進入螺旋后,機組未按照事發飛機飛行手冊推薦的螺旋改出操作動作進行改出。 民航專業人士向上游新聞記者介紹,失事的B-10GD飛機在容易結冰的天氣條件下飛行是其作為人工增雨飛機的作業要求,但飛行機組為了滿足人工增雨作業氣象人員的環境目標需求,在結冰條件下較長時間飛行,減小了作業飛行時的安全裕度,增加了此類作業的安全風險。調查發現,北大荒通航公司沒有制定事發機型有關人工增雨作業的作業規程或風險管控措施,導致該機型人工增雨作業過程中,機組沒有有效的風險管控措施可以遵循,北大荒通航公司對于風險管控的缺失,構成了安全隱患,該公司也未能及時識別和消除該隱患。 對于3月1日發生在江西吉安的這起飛行事故,上游新聞記者獲得的信息顯示,事故的最終結論認定為事發飛機在實施人工增雨作業過程中長時間在結冰條件下飛行,出現機翼和螺旋槳嚴重結冰,機組未能對飛機結冰風險進行有效控制,進而飛機失速并進入螺旋, 最終墜地起火,這起事件構成了一起機組原因的通用航空較大事故。 調查組要求北大荒通航進一步完善公司安全管理制度,加強安全管理人員力量,全方位提升公司安全管理、風險識別和隱患排查能力水平;建議公司進一步開展包括人工增雨作業在內的特種作業的風險識別、風險評估,制定有關人工增雨作業的標準操作程序,及時和消除此作業相關的安全隱患;建議公司加強復雜狀態預防及改出訓練,尤其在避免深度失速和進入螺旋方面,開展相應的特情訓練。 除了涉事航空公司,華東空管局江西分局也被要求對南昌區域管制人員進行空中航空器特情相關知識的培訓,提高管制員特情處置的管制服務水平。
![]() ▲落在上湖村的飛機殘骸。圖片來源/極目新聞
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