調查組稱，當日兩名飛行員執行目視飛行規則(VFR)的空中游覽任務。飛行員在航線附近出現云霧影響時沒有意識到天氣狀況的惡化，在間歇性進入霧中飛行后也沒有及時決斷采取規避措施，最終進入平流霧導致的儀表氣象條件。且兩名飛行員均不具備儀表飛行能力，推測在左座操縱直升機的飛行員張某甲飛行經驗較少，在失去飛行的目視參考依據的情況下，嘗試進行機動脫離時產生了生理錯覺，不能解決自身感官與直升機儀表之間明顯存在的不一致，出現空間定向障礙，誘發航空器進行復雜狀態。在脫離平流霧底部后距離海平面高度不足，飛行員沒有機會進行修正改出，導致撞擊海面墜毀。

 

       調查組認為，在適航空器航分析方面，根據事發現場附近監控視頻記錄，該直升機有明顯朝向海平面飛行的情況，直升機旋翼持續轉動，而且現場目擊者反映墜機發生前沒有聽到異響，可以排除直升機機械故障因素。

 

       調查組認為，根據人員傷亡和航空器受損情況，該事件構成一起通用航空較大事故。此外，調查中還發現，北京泛亞通航存在安全責任落實、手冊制度制定、安全人員配備、安全檢查落實、應急管理和設施設備配置等方面存在問題。北京泛亞通航總經理在接受調查組筆錄時承認，該公司沒有建立隱患清單和危險源清單，安全培訓大綱、年度安全培訓計劃、安全信息管理、安全檢查等未留臺賬，在安全管理方面的資源投入不夠。

 

       調查組就此對北京泛亞通航提出四條安全建議，要求泛亞通航深刻汲取事故教訓，強化規章底線思維和安全紅線意識。要求針對常見危險天氣要制定處置預案并開展訓練，提升飛行員特情處置能力。針對運行中可能出現的非正常情況，定期組織應急演練。建立完善各類安全管理制度，明確崗位安全責任，加大安全管理資源投入，建立安全隱患清單。

 

       同時，調查組建議民航局有關職能部門著手研究在部分特定通航運行。

 

       (如載客類)的航空器上安裝數據記錄設備的相關標準和要求，便于日常開展有效的飛行監控，也有利于事件調查中全面準確地掌握事故相關資料。此外，應進一步要求各監管部門加強通航異地作業運行風險管控，對載人載客類運行的通航公司做到監管全覆蓋。